Participação e cidadania

A participação social é instrumento importante da relação dos cidadãos com o Estado e permite que eles tenham seus direitos reconhecidos e possam incluir suas demandas nas decisões políticas, reforçando os espaços de socialização e descentralização e o papel dos sujeitos sociais. Essa participação se consolida no exercício do controle social na formulação, no planejamento, na gestão, na execução e na avaliação das políticas públicas, que contribui para o fortalecimento não só dos próprios usuários, mas também dos planejadores e executores das ações. Mas só o controle social não basta.

Maria José de Oliveira Araújo
Médica, especialista em saúde da mulher, fundadora do Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde e coordenadora da Área Técnica de Saúde da Mulher da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Texto da exposição da autora no Seminário sobre mortalidade materna realizado em 30 de maio em Brasília, pela RedeSaúde

O tema da participação e responsabilidade na área da saúde traz à tona aspectos ligados à própria saúde e outros referentes à esfera jurídica, do direito e da cidadania. Num primeiro momento, analisarei os determinantes sociais, econômicos e culturais que afetam o acesso à saúde como direito universal dos seres humanos.

A saúde de uma população está intimamente relacionada ao modo de produção da sociedade. Neste movimento, além de bens e serviços, são produzidas relações sociais constituídas histórica e socialmente, que se expressam em diferentes condições de vida e trabalho, de saúde, adoecimento e morte.

Deste modo, em sociedades desiguais como as encontradas na maioria dos países do sul, no nosso caso o Brasil, é num contexto de profundas diferenças sociais que atuam os determinantes dos processos de saúde-doença, cujo enfrentamento não é possível apenas no âmbito do setor saúde, passando necessariamente por articulações intersetoriais e por políticas sociais gestadas a partir da sociedade civil.

Esta profunda desigualdade nas condições de vida e trabalho expressa-se também no modo como se dá a distribuição, apropriação e ocupação do espaço urbano e de sua infra-estrutura, serviços e equipamentos sociais como escolas, creches, parques, serviços de saúde, saneamento básico, entre outros.

Além da desigualdade em sua distribuição, que privilegia áreas centrais ou ocupadas por parcelas da população com maior poder aquisitivo, há diferenças profundas no que diz respeito à qualidade dos serviços e no direito ao acesso a esses mesmos serviços.

A heterogeneidade estrutural da sociedade conduz a padrões de ações que reproduzem as classes sociais e seus perfis de saúde/doença. Como exemplo, cito os altos coeficientes de mortalidade materna nas regiões mais pobres do Brasil, onde vive grande parte da população carente, desnutrida e com difícil acesso aos equipamentos de saúde, seja pela ausência dos mesmos, seja por outras razões como a deficiência de transporte coletivo, a ausência de creches para deixar as crianças e a falta de informação que dificulta a valorização da saúde como um direito.

A visão reducionista do processo saúde-doença, concebido apenas como um fenômeno biológico e individual, fundamenta as ações medicalizadoras e assistencialistas, ainda hoje hegemônicas no sistema de saúde, que concebem o indivíduo descontextualizado de sua história, de sua singularidade e de suas condições concretas de vida e trabalho.

É neste contexto de profundas desigualdades sociais que devemos situar a saúde da população brasileira e a sua participação como sociedade civil no controle das ações do governo.

Silenciosamente, quase sem que a opinião pública se dê conta, vêm acontecendo nos últimos anos sérias mudanças nas estratégias sanitárias globais, traduzidas na prática por um distanciamento do Estado das suas responsabilidades de proporcionar atenção à saúde para todas as pessoas ou pelo menos para aquelas mais carentes.

Para que se cumprisse a Declaração de Alma Ata de “Saúde para Todos no Ano 2000”, elaborada na Conferência sobre saúde mundial realizada em 1978 pela Organização Mundial da Saúde/Unicef e assinada por praticamente todos os governos, seria necessário promover o princípio do direito à atenção básica de saúde para todas as pessoas, independente de classe social, sexo e raça. Esta declaração afirma a responsabilidade dos governos de cuidar do bem-estar dos seus cidadãos e enfoca a saúde primária como estratégia para uma distribuição eqüitativa dos serviços, centrados nos usuários.

Uma simples análise permite afirmar que estas metas não foram cumpridas e que, em lugar de “Saúde para Todos no Ano 2000”, o que se encontra na maioria dos países é uma diminuição dos gastos com saúde, tendo como conseqüência uma deterioração das condições sanitárias. Em torno de 1 bilhão e 300 milhões de pessoas no mundo vivem em condições de pobreza absoluta e a expectativa de vida no mundo em desenvolvimento é 14 anos inferior à média das nações industrializadas. A principal causa de morte nos países pobres se vincula com a pobreza; quase a metade das mortes se deve a doenças contagiosas como tuberculose e infecções respiratórias, quando nos países do Norte é de apenas 10%.

A saúde de uma população está relacionada com diversos fatores sociais, econômicos e culturais. Nos países em desenvolvimento, agrega-se a isso um fator da maior relevância, quando se analisa a qualidade e o acesso aos serviços de saúde; as políticas de ajuste estrutural, que foram aplicadas no final da década de 70 e início dos anos 80 na maioria destes países. Estas políticas estão baseadas na diminuição dos gastos públicos como forma de reduzir os déficits dos governos, no pagamento dos serviços de saúde e outros serviços sociais pelos usuários, no congelamento dos salários e na redução do setor público.

A aplicação destas políticas contribuiu para a quebra do sistema de saúde público e para a deterioração da sua capacidade preventiva e curativa. Uma das suas conseqüências foi o aumento da vulnerabilidade dos setores mais pobres da sociedade, causada pelo aumento dos preços dos alimentos, maiores custos do atendimento à saúde, diminuição dos salários reais e elevação do desemprego. Podemos afirmar que as políticas de ajuste estrutural causaram um considerável atraso no setor saúde em nível mundial, provocando regressão nos avanços que aconteceram a partir da década de 70 e uma piora dos principais indicadores de saúde, acompanhados de recrudescimento de doenças que já haviam sido erradicadas em muitas regiões, como a desnutrição, a tuberculose, a cólera e enfermidades de transmissão sexual.

As políticas do Banco Mundial e do Fundo Monetário Internacional (FMI) impostas aos governos que determinam o pagamento por parte dos usuários dos serviços recebidos, rompem o princípio de responsabilidade do Estado de proporcionar atenção à saúde para todos, pelo qual a sociedade, através de um progressivo sistema de responsabilizar os mais ricos e com um sentido de justiça e equidade, beneficia os mais pobres. Quando os governos responsáveis por tomar as decisões nas áreas sociais fazem com que os mais pobres tenham de pagar maior proporção dos custos relacionados com a saúde, significa que ela não é mais um direito básico para aqueles que mais a necessitam.

Segundo o princípio das políticas de ajuste, a possibilidade dos cidadãos de acederem à saúde e de poder ou não curar-se torna-se uma função direta e explícita do dinheiro. Está-se afirmando, com este princípio, na prática e no direito, uma cidadania que poderíamos chamar de monetária, já que o acesso à atenção à saúde e à cura depende do pertencimento ou não a uma classe social que permita o exercício deste direito.

As políticas de ajuste pelas quais passaram a América Latina durante os anos 80, caracterizam-se pelo retrocesso do desenvolvimento na grande maioria dos países, alimentando a pobreza, gerando marginalidade e exclusão social. Na realidade, os pobres não têm participado nem da vida econômica nem da vida social e política; estão excluídos do mercado formal e sua presença na política ou sua influência social tem se mantido mais no plano formal do que no plano real.

Os organismos multilaterais de crédito que pregaram durante toda a década de 80 a redução dos gastos públicos nas áreas sociais, ameaçados pelo aumento da exclusão social e pelo aumento da violência e criminalidade nos países do sul, começaram a tomar a frente em propor mudanças substanciais nas políticas de ajuste, substituindo-as por aumento das inversões nas áreas sociais. Estes organismos constataram que a América Latina é uma das regiões onde mais cresce a iniqüidade social, ameaçando com isso o crescimento econômico e o mercado interno.

As conseqüências das políticas de ajuste estrutural estão claramente analisadas em documento da Organização das Nações Unidas (ONU), em relatório da Comissão de Direitos Humanos. Este documento afirma que estas políticas conduziram a um atraso no desenvolvimento econômico e relatam seu efeito negativo para o exercício de alguns direitos cidadãos. Chama a atenção particularmente para suas implicações negativas sobre o direito a trabalho, alimentação, moradia, atenção na área da saúde, educação e possibilidades de participação dos cidadãos na definição das políticas sociais.

Trabalho realizado em 1995, sob o auspício do Fundo de População das Nações Unidas em cinco países da América Latina incluindo o Brasil, confirma as conclusões sobre os problemas da área da saúde citados no relatório da Comissão de Direitos Humanos. Este trabalho analisou dados da década de 80 sobre a saúde da mulher e sua relação com as políticas de ajuste aplicadas nestes países. No caso do Brasil, os resultados mostraram aumento dos coeficientes de mortalidade materna, altos índices de desnutrição em mais ou menos 40% das mulheres grávidas que fazem o pré-natal, altos índices de câncer de colo de útero, aumento do consumo de medicamentos psiquiátricos e de álcool entre as mulheres. Mostrou também que no Brasil convivem indicadores de saúde característicos do Primeiro Mundo com aqueles encontrados nos países em desenvolvimento, como os citados.



A luta pela conquista de espaços para que aconteça uma verdadeira participação social é, sem dúvida, um dos maiores desafios para a construção do processo democrático e o crescimento das relações entre o poder público e a cidadania.

A defesa da ética na política, dos bens públicos e de maior transparência nas decisões que dizem respeito aos cidadãos exige formas de atuação e articulação das forças sociais e políticas progressistas para democratizar o Estado e a sociedade. Trata-se, portanto, de pensar a participação da população e sua relação com práticas que venham realmente a fortalecer a constituição de direitos que transcendam momentos políticos conjunturais.

Neste sentido, destacamos a importância da participação da sociedade civil na gestão dos bens públicos que, dependendo do contexto, pode adquirir distintas formas: seja através da interlocução com o poder público na formulação de políticas do interesse da maioria da população, seja através da pressão, do acompanhamento e da denúncia da atuação destas instâncias, como forma de garantir a concretização das reivindicações colocadas pela sociedade.

Num contexto de ressurgimento das políticas públicas pautadas por maior participação da sociedade, está em questão o papel do Estado como principal agente indutor das políticas sociais, centradas em interesses puramente definidos por ele. O que se coloca como novo é a urgência da elaboração de políticas públicas a partir da ótica e das necessidades reais dos grupos sociais interessados nestas políticas.

A participação social constitui-se num instrumento importante de relação mais direta e transparente com o Estado, que permite o reconhecimento dos direitos dos cidadãos e a inclusão das suas demandas no momento das decisões políticas, reforçando os espaços de socialização e descentralização e o papel dos sujeitos sociais.

Essa organização da sociedade fortalece também os laços de solidariedade entre os vários atores sociais, trazendo de volta valores que foram perdidos no contexto de agravamento da crise social e política, na qual os princípios que determinam as relações sociais se regem pelo individualismo e a exclusão de setores menos empoderados da sociedade.

Durante as últimas décadas convivemos, na maioria dos países da América Latina, com formas de governos autoritárias e antipopulares, traduzidas pela ausência de uma prática democrática que possibilitasse a participação da sociedade civil na vida do país.

Por força desta mesma sociedade civil, a partir do final dos anos 70 e início dos 80, estes regimes foram progressivamente transformando-se em democracias políticas e Estados de direitos com o aparecimento de várias formas de organização social.

Os atores sociais que emergem após o período antidemocrático na sociedade brasileira se pautaram pela organização de novos espaços e formas de mobilização e participação na sua relação com o poder público. Nestes espaços encontravam-se não só os movimentos populares, mas também importantes instituições da sociedade civil, parlamentares e a Igreja, que, unidos, fizeram avançar os direitos civis e sociais no país.

Um dos primeiros movimentos sociais surgidos pós-ditadura foi o que lutou pela anistia dos presos políticos, de onde se originou o movimento organizado de mulheres, que tinha base social de classe média com mulheres advindas de partidos políticos e militantes dos movimentos populares das periferias das grandes cidades. Este movimento tinha caráter autônomo e abrigava várias gerações de mulheres interessadas em influir nas mudanças do status e da condição das mulheres na sociedade brasileira.

Contando com a experiência política e social de suas ativistas, o movimento de mulheres aprofundou várias questões que diziam respeito ao momento político e social, criando formas de organização que conseguiram influenciar o discurso e a prática dos espaços não-governamen­tais e governamentais, influindo nas políticas públicas nacionais.

Este movimento fortaleceu-se em torno do tema da saúde, com a criação de diversos grupos e ONGs que atuam em âmbito nacional, tornando-se uma refe­rência para o setor estatal, para a univer­sidade, para outros países da América Latina e sobretudo para o movimento internacional de saúde da mulher.

Os impactos positivos alcançados para as mulheres na área de saúde devem-se a vários fatores, entre eles a capacidade do movimento de criar mecanismos e instrumentos de articulação, com o obje­tivo de potencializar a ação dos diversos grupos de mulheres que atuam na área da saúde, dos direitos sexuais e reprodutivos e da violência contra a mulher.

Dentro desta perspectiva, surgem formas inovadoras de participação que se baseiam em ações solidárias entre os diversos atores sociais, as redes de saúde, que organizam não só as ativistas do mo­vi­mento de mulheres, mas também outros setores envolvidos com tema em questão.

Assim surgiu a Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos, a Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe e outras redes internacionais que atuam na área dos direitos da mulher.

Através da organização e atuação das redes, as mulheres estão presentes em diversos espaços onde são decididas e executadas as políticas públicas para mulheres e adolescentes, na tentativa de fortalecer a perspectiva de gênero e influir em uma nova visão da saúde.

A Constituição Brasileira formulada em 1988 caracteriza-se por garantir bases legais para a participação da população na gestão dos bens públicos. Na área da saúde, a Constituição avançou criando mecanismos para que esta participação se dê por meio das organizações representativas dos usuários na formulação, no acompanhamento e na avaliação das políticas nos âmbitos nacional, estadual e municipal, através do SUS. A criação destas bases legais tornou-se um mecanismo de reconhecimento por parte do Estado dos seus deveres para com a coletividade e ao mesmo tempo contribuiu para que a sociedade se conscientizasse dos seus deveres de cuidar dos bens públicos, não só através da participação e interlocução com os poderes constituídos, mas também nas suas ações cotidianas.

Antes da Constituição, esta participação dava-se através de mecanismos informais, dependentes em grande parte da vontade de governantes e de suas tendências democráticas. Conhecendo a prática clientelista e eleitoreira que caracteriza em grande parte as administrações públicas dos países em desenvolvimento, no caso em questão o Brasil, e a falta de continuidade das ações administrativas, estes mecanismos “legais” de partici­pação contribuem de forma positiva para o avanço das políticas públicas nas áreas mais críticas e prioritárias como saúde, educação e habitação.

A partir da nova Constituição, chamada “Constituição Cidadã”, a participação popular assume novo status, com sustentação jurídica na gestão dos bens públicos. Esta brecha possibilitou com mais força o exercício da cidadania e o que foi denominado de “democracia participativa”, ou seja, a responsabili­da­de pela consecução das políticas sociais e dos objetivos políticos, repartida entre o Estado e a sociedade. Esta nova institucionalidade da participação dos sujeitos sociais não significa, no entanto, cooptação e perda da sua autonomia, mas sim um contato permanente com o Estado como regulador social e o fortalecimento de práticas que venham a socializar as políticas e descentralizar as decisões.

As redes de mulheres se somaram a outros movimentos sociais e ao movi­mento de mulheres em âmbito internacional, na participação em proces­sos das Conferências das Nações Unidas realizadas na década de 90. As mulheres trabalharam duramente para conseguir que suas reivindicações fossem coloca­das nos documentos e acordos assinados pelos governos nestas conferências. Provavelmente as mulheres que estiveram fora deste processo não teriam sido ouvidas se não fosse a enérgica e atuante participação da sociedade civil, representada pelos grupos de mulheres e ONGs que atuam na área de saúde, dos direitos sexuais e reprodutivos e também no movimento ambientalista.

A concordância e a assinatura destes acordos não garantem, no entanto, que sejam cumpridos. Poderíamos citar aqui uma interminável lista de situações nas quais foram violados perante os olhos da opinião pública internacional. Só para dar um exemplo, cito a criação de uma nova lei pelo governo do Egito que permite a realização de mutilação genital em hospitais públicos, quando milhares de mulheres africanas estão lutando para que esta prática seja abolida do seu cotidiano.

Com todo o peso político que possam ter as declarações assinadas nas conferências, não são acordos obrigatórios, como são os tratados internacionais, ratificados pelos parlamentos, congressos ou assembléias dos países contratantes. As promessas dos governos feitas nestas conferências podem ficar somente no discurso, como parece que tem sido o caso na maioria dos países. Se a sociedade civil não for capaz de relembrar aos governos os seus compromissos, estas plataformas de ação poderão terminar apenas como mais um papel com boas propostas e nada de con­creto para melhorar a vida das mulheres.

Mesmo considerando de fundamental importância o seguimento e controle dos acordos assinados pelos governos, na verdade existe uma forte contradição entre as propostas saídas das conferências e a realidade política e conjuntural dos países, quando consideramos a aplicação das políticas de ajuste estrutural. Estas plataformas propõem a melhoria da qualidade da atenção e maior acesso aos serviços de saúde para as mulheres e os adolescentes. No entanto, o princípio que norteia estas políticas – que é a privatização dos serviços públicos – se coloca em contradição com o direito a saúde e educação, exatamente para as camadas já excluídas da sociedade. O pagamento dos serviços por parte dos usuários significa menor acesso a estes serviços para aqueles que mais necessitam por sua fragilidade econômica e social.

O controle social na formulação, no planejamento, na gestão, na execução e na avaliação das políticas públicas contribui para o fortalecimento não só dos próprios usuários, mas também dos planejadores e executores das ações. Por este compromisso assumido coletivamente, os técnicos devem sair de sua posição de “donos” do saber para se dispor a receber, assimilar e introduzir na sua prática cotidiana os conhecimentos que a população tem sobre a sua realidade e respeitá-la como um parceiro na resolução dos problemas de saúde.

A participação política das mulheres como setor organizado da sociedade civil não é um fato dado. Resulta de uma longa história de luta e reivindicações, sobretudo se considerarmos as diferenças de gênero que ainda caracterizam a maioria das sociedades. O baixo status das mulheres em muitos setores sociais desautoriza a sua fala, dificultando a obtenção de suas reivindicações e aspirações.

Na área da saúde esta situação se traduz sobretudo pela definição de polí­ticas públicas que não contemplam as necessidades reais da vida das mulheres. As ações são definidas a partir do suposto de que homens e mulheres estão posicio­nados igualitariamente na sociedade, resultando em programas inadequados para a população feminina, maioria dos usuários e controladores dos serviços de saúde. Como exemplo, cito a experiência do movimento de saúde das periferias da cidade de São Paulo, composto por quase 90% de mulheres ativistas dos movimentos populares, sem que, no entanto, esta participação tenha contribuído, como se esperava, para significativa mudança nas suas condições de saúde.

O Brasil é um país com intensa participação da sociedade civil na vida política e social. Refletindo a diversidade da sociedade brasileira, esta participação adquire distintas formas, de acordo com o momento político e a realidade dos sujeitos sociais: trabalhadores rurais sem terra organizados pela posse da terra, estudantes com forte organização de caráter nacional, mulheres atuantes não só no movimento organizado de mulhe­res mas compondo parcela importante dos movimentos de saúde, educação e de habitação. Como impor­tante exemplo dessa diversidade, o movimento pela cidadania e contra a fome, que conseguiu unir os mais diversos setores sociais e contribuir para o exercício e avanço da cidadania no país.

Refletindo, no entanto, uma importante defasagem entre o tempo social e o tempo político, a realidade brasileira apresenta ainda importantes problemas sociais em áreas prioritárias como saúde, educação, habitação e exclusão de importantes setores, do qual o exemplo mais concreto é a situação da infância e da adolescência, os “famosos” meninos de rua.

Limites
Embora a participação popular seja fator dinamizador no processo de democratização, devemos considerar que este é um processo complexo, pela heterogeneidade política e ideológica da sociedade e pela multiplicidade de interesses. Este é um lugar de conflito e interesses das classes sociais, portanto também um lugar de reivindicações nem sempre progressistas e democráticas.

A consciência desses limites é importante para não se criar uma falsa expectativa de que o controle social sobre os atos do poder público resolve todos os problemas. O controle social está inserido em um contexto de diminuição de gastos públicos e privatização dos serviços, dificultando sua efetividade. A participação popular também pode não ser efetiva quando se dá em sociedades com práticas clientelistas e corruptas de administração.

Quando analisamos o papel dos Conselhos Municipais de Saúde no Brasil constatamos que, em estados e municípios onde não existem administrações democráticas e interessadas em resolver os problemas da população, estes conselhos perdem seu caráter de defender os interesses comunitários para defender as reivindicações de setores menos progressistas nas áreas da saúde e da educação.

Mesmo reconhecendo que a participação popular pode ter limites dependentes da conjuntura política e econômica, acreditamos que só a organização da sociedade civil como força de pressão social poderá garantir a continuidade das políticas públicas e o uso adequado e transparente dos recursos, com o fim de beneficiar as camadas mais carentes e excluídas da população, no caso em questão, as mulheres mais excluídas da nossa sociedade .

fonte: www.ubmulheres.org.br



Lara Capiberibe do Amaral - 1M